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2019年宫颈癌指南解读

子宫颈癌在全球范围而言是最常见的女性恶性肿瘤之一。宫颈癌在中低收入国家更为常见,发病率位居第二,死亡率位居第三。约85%的新发病例及90%的死亡病例发生在社会经济欠发达地区。


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关联医疗 关联医疗 1月18日

子宫颈癌在全球范围而言是最常见的女性恶性肿瘤之一。宫颈癌在中低收入国家更为常见,发病率位居第二,死亡率位居第三。约85%的新发病例及90%的死亡病例发生在社会经济欠发达地区。




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早期筛查与预防

控制宫颈癌发病的两个主要方法是:

(1)通过HPV疫苗预防宫颈癌。

(2)筛查癌前病变。

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1.1宫颈癌的一级预防    

接种宫颈癌疫苗。HPV主要是通过性生活途径传播。预防性HPV疫苗接种作为预防措施策略应该重点针对开始性活动之前女性,尤其是10~14岁的女孩。目前许多国家可提供3种预防性HPV疫苗:二价疫苗针对HPV16和18;四价疫苗针对HPV16、18、6和11;而九价疫苗针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58。后两种疫苗除预防上述癌前病变及癌症外,还可预防由HPV6、11感染所致的肛门生殖器疣。以上3种疫苗均由病毒样颗粒(VLPs)组成的重组疫苗,不携带病毒基因,因此没有传染性。对于9~14岁的女孩和男孩,建议使用2针方案(0.5 mL,0和5~13个月)。如果第二针是在第一针之后5个月内注射者,则建议加用第3针。对于15岁以上和免疫力低下的人,则无论年龄大小,建议使用3针方案(0.5 mL,0,1,6个月)。WHO目前数据显示HPV疫苗不存在安全性问题

1.2宫颈癌的二级预防


早期发现和治疗癌前病变。HPV疫苗问世后的近几十年内,筛查仍将是宫颈癌预防的首选。通过检测和治疗癌前病变,包括高级别宫颈上皮内病变(CIN 2和3)及原位腺癌(AIS)预防癌症发生。筛查方法包括传统细胞match学检查(巴氏涂片)及液基细胞学、HPV检测、冰醋酸染色后用肉眼观察。宫颈抹片仍是主要的筛查工具,鉴于10年前实行HPV疫苗后HPV感染率有所下降,许多医疗保健系统正开始改用HPV初筛。这种筛查具有更高的敏感性和阴性预测值,允许延长筛查间隔,甚至在低收入国家,一生可仅筛查1次。VIA是在宫颈上涂布新鲜制备的3%~5%醋酸1 min后观察醋白病灶。在撒哈拉非洲以南的低收入国家已广泛实施。不同国家应选择因地制宜的宫颈癌筛查方法。选择筛查策略原则是可行、简单、准确、可接受、最高危的女性容易使用。通过疫苗接种和筛查联合,未来消灭宫颈癌存在巨大的可能性。

2

FIGO分期

宫颈癌可通过直接蔓延转移到宫旁、阴道、子宫和临近器官(即膀胱和直肠)。也可通过淋巴管转移到区域淋巴结,即闭孔、髂外、髂内淋巴结,然后再到髂总和主动脉旁淋巴结。晚期还可通过血行途径转移至肺部、肝脏和骨骼等远处器官。原FIGO分期主要基于临床检查。FIGO妇科肿瘤委员会对分期进行了修订,纳入影像学或病理证据,形成了2018分期(见表1)。

表1 ↓

3

诊断与评估

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01

微小浸润癌    

ⅠA1和ⅠA2期的诊断基于LEEP(宫颈环形电切术)或冷刀锥切完整病灶的镜下检查,也可以用宫颈切除或全子宫切除的标本进行诊断。浸润深度从原发灶起源的上皮或腺体基底膜向下分别不应大于3 mm或5 mm。修订版不再考虑水平浸润宽度,因会受许多人为因素影响。淋巴脉管浸润虽不改变分期,但会影响治疗决策。肿瘤扩散到子宫体不影响分期,不影响预后和治疗方案。锥切切缘仍有浸润癌则诊断为ⅠB1期。临床可见的病灶均诊断为ⅠB期。根据病灶的最大径线,在新分期中细分为ⅠB1、ⅠB2、ⅠB3期。

02

浸润癌

活检可用于肉眼可见病灶的诊断,不满意情况下可采用小LEEP或锥切。临床评估仍是最重要的。有条件者可利用影像学辅助评估。允许采用任何可用的影像学方法如超声、CT、MRI、PET,提供肿瘤大小、淋巴结状态、局部或全身转移的信息。对于>10 mm的原发肿瘤MRI是最佳影像学评估方法。若由经验丰富的专家操作,超声诊断也具有良好的准确性。应记录具体采用何种影像学方式以备后续评估。影像学检查的目的是寻找最佳治疗方法,避免手术和放疗双重治疗加重不良反应。检测>10 mm的淋巴结 PET-CT比CT和MRI更准确,假阴性率约4%~15%。在结核和炎症高发区,尤其是HIV流行区,大的淋巴结未必提示转移。医生可以根据影像检查或细针穿刺抽吸或活检来确定或排除转移。对于晚期病例,经微创或开腹手术评估主动脉旁淋巴结是否转移明确疾病范围有利于治疗方案的制定。有文献报道手术排除主动脉旁淋巴结转移者预后好于使用影像学排除者。文献报道,治疗前行腹主动脉旁淋巴结(PALNS)分期术,发现18%(8%~42%)的ⅠB~ⅣA期患者存在主动脉旁淋巴结转移。手术并发症的平均发生率9%(4%~24%),淋巴囊肿是最常见的并发症。另一研究显示,临床诊断ⅡB期和Ⅲ期的肿瘤主动脉旁淋巴结阳性率分别是35%和20%。这些病例按新分期归为ⅢC期,因为有淋巴结转移者预后更差。盆腔淋巴结阳性为ⅢC1期;主动脉旁淋巴结受累则为ⅢC2期。需记录这一分期是基于影像学检查(r)还是有病理学证实(p)。以便对数据进行相应的分析和报告。

其他生化检查非必须。浸润性癌患者应进行胸片检查并通过泌尿系超声、静脉肾盂造影、CT或MRI评估是否有肾积水。有临床症状时需行膀胱镜或乙状结肠镜检查来评估膀胱和直肠情况。桶状型颈管癌及肿瘤累及阴道前壁者也推荐膀胱镜检查。可疑膀胱或直肠受累应通过活检和病理学证据证实。泡状水肿不纳入Ⅳ期。

03

病理分期

手术标本或影像引导的细针穿刺细胞学病理报告是评估病灶范围的重要依据。病理学和影像学均为分期依据。初治患者确定分期,在复发时不能再更改,依然按原分期。新FIGO分期和TNM分期在描述疾病的病理解剖学范围方面几乎相同,修订后的FIGO分期与TNM分期更加一致。特殊情况如全子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌,不进行临床分期或纳入治疗统计数据中,必须进行单独报告。

04

组织病理

所有宫颈癌患者均需经病理确诊,且原发为宫颈。组织类型按照WHO 2014年女性生殖器官肿瘤分类标准,包括:(1)鳞状细胞癌:角化、非角化、乳头状,基底细胞癌,疣状,鳞状移型,淋巴上皮瘤样。(2)腺癌(宫颈管,黏液性,绒毛状,子宫内膜样)。(3)透明细胞腺癌。(4)浆液性癌。(5)腺鳞癌。(6)玻璃样细胞癌。(7)腺样囊性癌。(8)小细胞癌。(9)未分化癌。

组织学分级如下:GX:无法评估等级;G1:分化良好;G2:中等分化;G3:低分化或未分化。分级不纳入宫颈癌分期。

4

治疗

宫颈癌以手术和放疗为主,化疗为辅

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01

手术治疗

适用于早期宫颈癌。可根据期别和扩散程度选择锥切、全子宫切除、根治性子宫切除等。表2显示根治性子宫切除术的类型。经选择合适的ⅣA期患者可考虑行盆腔廓清术。

02

放射治疗

在中低收入国家,大多患者发病时为局部晚期。放疗更具有重要作用。近20年,精细计划和传递技术的发展,以及计算机技术和影像学的应用促进了放射治疗的实践,改善临床效果并降低毒性。虽然不鼓励“双重治疗”,放射治疗除根治作用外,还可以作为术后辅助治疗以减少局部复发,也可以作为姑息治疗缓解晚期无法治愈患者的痛苦。

来源:周晖,王东雁,罗铭,林仲秋等,《FIGO 2018妇癌报告》——子宫颈癌指南解读[J],中国实用妇科与产科杂志,2019,1:95-103。


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